Mam uraz kolana - a może by tak USG?
Diagnostyka stawów kolanowych po przebytych urazach jest jednym z głównych elementów mojej codziennej pracy.
Na świecie stosowane są cztery podstawowe metody diagnostyczne - RTG (tzw. prześwietlenie), RM (rezonans magnetyczny), USG (ultrasonografia) i TK (tomografia komputerowa).
W zależności od części świata, metody te stosowane są z różną częstością i z różnymi wskazaniami. Powodów tego jest wiele, ale niestety bardzo rzadko jest to konsekwencja przesłanek merytorycznych, a głównie organizacyjnych, czy finansowych.
Optymalnie, metody te powinny być stosowane w ustalonej kolejności i w określonych sytuacjach, jednak również w Polsce, sytuacja ta odbiega często od ideału.
W tym artykule postaram się przedstawić co należy robić i czego należy unikać na tej wyboistej diagnostycznej ścieżce i dlaczego nie zaczynać od USG.
Diagnostyka - jak to zwykle wygląda?
Scenariusz zwykle różni się nieco w zależności od Pacjenta i przede wszystkim od nasilenia urazu, ale można tu wyodrębnić dużą (zbyt dużą) grupę Pacjentów, którzy samodzielnie (lub po namowie np. przez internetowych „specjalistów”) zaczynają od USG.
Wówczas swoje pierwsze kroki (o ile są jeszcze możliwe) kierują do gabinetu USG, z nadzieją, że osoba wykonująca badanie, będzie w stanie odpowiedzieć na pytanie: czy coś się uszkodziło? Często po tym pytaniu pojawiają się liczne następne np.: Czy to coś poważnego? Czy muszę być operowany? Skoro nic nie jest uszkodzone, to dlaczego mnie boli? Co by Pan zrobił na moim miejscu? Z wielu powodów są to pytania, na które zazwyczaj po wykonaniu badania USG nie da się udzielić pełnej odpowiedzi.
Po takim badaniu Pacjent przekonany, że dowiedział się już wszystkiego, z różnym opóźnieniem trafia do ortopedy - czasem np. gdy w USG nie widać istotnych uszkodzeń Pacjent ignoruje dolegliwości. Zdarza się też, że samoistnie lub pod wpływem domowego leczenia objawy ustąpią, ale zazwyczaj to po prostu chwilowa poprawa.
Warto zwrócić uwagę, że w Polsce uprawnienia do wykonywania badania USG mają lekarze Radiolodzy, a lekarze innych specjalizacji mogą je uzyskać po ukończeniu kursu. Bywa również i tak, że badanie USG wykonywane jest przez lekarzy na własne potrzeby diagnostyczne, wówczas lekarz nie potrzebuje do tego certyfikatów. Czy są to dobre rozwiązania systemowe? Nie ma na to dobrej odpowiedzi.
Czego unikać?
Przede wszystkim unikać samodzielnego diagnozowania i leczenia - np: „Dzisiaj pójdę zrobić badania USG u X, jak coś wyjdzie to zrobię gdzieś RM, a jak już będę miał opis i dalej będzie bolało, to pójdę do lekarza ortopedy Y.”
Unikać samodzielnej interpretacji opisu badania - w zdecydowanej większości przypadków opisy badań trafiają w Państwa ręce, ale nie po to, by samodzielnie wyciągać wnioski. Bardzo często opisy będą niezrozumiałe („boczne podwichnięcie rzepki”, „łąkotka ma nieprawidłowy sygnał?” Jaka łąkotka? Jaki sygnał?). Wynika to z braku wiedzy umożliwiającej „rozkodowanie” danego tekstu. Gdyby, ktoś mi tłumaczył, jak zbudowany jest procesor komputera i co się w nim uszkodziło, prawdopodobnie zrozumiałbym jedynie pojedyncze słowa (pomimo, że intensywnie korzystam z procesora tworząc choćby ten tekst). Opis badania kierowany jest głównie do lekarza prowadzącego.
Unikać miejsc i lekarzy z przypadku - nie zawsze wiemy gdzie się udać: do którego lekarza, do jakiego szpitala? Gdy podejmiemy już pierwszą, losową decyzję, warto trzymać się osób i miejsc polecanych przez lekarzy, którym zaufaliśmy na początku. Poszukiwanie dalej na własną rękę miejsc, czy lekarzy zajmujących się np. diagnostyką, niestety może prowadzić na manowce.
Unikać zatajenia informacji (np. „żeby nie sugerować”) - to niestety nadal dosyć częsty proceder. Należy pamiętać, że to ostatecznie osoba, która zataja informacje może być poszkodowana. Obu stronom zależy, by ustalić jaki jest stan faktyczny i to wymaga współpracy - Pacjent informuje np. o poprzednich badaniach, a lekarz, w zależności od potrzeby, może z nich skorzystać (być może nie wszystkie poprzednie badania muszą coś wnieść, ale mogą być pomocne w zrozumieniu problemu).
Czyli co robić?
W sytuacji wystąpienia urazu stawu kolanowego jestem zwolennikiem stosowania możliwe niezmiennej ścieżki diagnostycznej.
Przede wszystkim uważam, że najpierw trzeba udać się do lekarza ortopedy - to osoba, która zbierze odpowiedni wywiad i wykonana badanie palpacyjne. Na podstawie uzyskanych informacji i doświadczenia skieruje na dalsze badania (również te, które wymagają skierowania).
Podstawowym badaniem, które powinno być wykonane jako pierwsze jest RTG (tzw. prześwietlenie) - pokazuje ono struktury kostne i ma przede wszystkim wykluczyć duże złamania. Na podstawie RTG można też wstępnie ocenić bardzo ogólny stan struktur kostnych kolana - czy są zmiany zwyrodnieniowe? czy są jakieś inne widoczne patologie, które mogą imitować te dolegliwości (np. obecność zmian o podłożu nowotworowym)?. Raczej wyjątkowe są sytuacje, kiedy można odstąpić od badania RTG pomimo, że duża część zdjęć opisywana jest jako prawidłowe.
Po badaniu RTG, w przypadku potrzeby dalszej diagnostyki, lekarz ma do dyspozycji:
badanie tomografii komputerowej - umożliwia dokładną ocenę np. skomplikowanego złamania
badanie USG - służące przede wszystkim do oceny uszkodzeń tzw. tkanek miękkich (więzadła, ścięgna)
badanie RM - najbardziej dokładne badanie struktur stawu kolanowego wraz z możliwością oceny stopnia ich uszkodzenia
Największym minusem badania USG w przypadku stawu kolanowego jest to, że jest ono bardzo łatwo dostępne, natomiast największym atutem tego badania jest to, że jest ono bardzo łatwo dostępne. Tak, w przypadku tego badania mamy do czynienia z wieloma sprzecznościami.
W poniższej tabeli przedstawione są europejskie wytyczne (odnośnik do pełnego tekstu znajduje się na dole strony), w których wyszczególniono wszystkie struktury stawu kolanowego. Szarym polem oznaczyłem te struktury, których ocena badaniem USG nie jest wiarygodna. Tak się składa, że są to struktury, których uszkodzenie bardzo często wymaga leczenia operacyjnego.
Zestawienie europejskich wytycznych. ACL i PCL - więzadło krzyżowe przednie i tylne
Tak więc, na podstawie badania USG (niezależnie od użytego aparatu i umiejętności osoby badającej) nie jesteśmy w stanie wykluczyć obecności istotnych uszkodzeń następujących struktur kolana: więzadło krzyżowe przednie i tylne, łąkotki. Na skutek tego występuje duży odsetek badań tzw. fałszywie ujemnych (uszkodzenie jest, ale nie zostało uwidocznione). Rodzi to oczywiste problemy dla Pacjenta, ale także dla dalszego procesu diagnostycznego.
Dlatego generalnie (!), w przypadku podejrzenia uszkodzenia którejkolwiek z ww. struktur kolana (łąkotek, więzadeł krzyżowych) należy wykonać badanie RM.
Podsumowując, w przypadku urazu stawu kolanowego najpierw zasięgnijmy opinii lekarza ortopedy, który pokieruje nas na adekwatne do sytuacji badania.
Odnośniki do cytowanych artykułów:
