Radiolog nie opisał złamania w badaniu RTG.
Problemem który, często pojawia się np. w trakcie diagnostyki urazów, jest kwestia różnej interpretacji badań RTG (tzw. prześwietleń). Pomimo, że wszystko jest “czarno na białym”, to kwestia różnic w ocenie badań i wynikające z tego nieporozumienia mogą przysporzyć sporo problemów i niepotrzebnych nerwów pacjentom i lekarzom. W tym artykule postaram się wyjaśnić, dlaczego badanie, które powszechnie uważane za oczywiste i dokładne, wcale takie nie jest.
Na czym polega badanie RTG?
Badanie RTG opiera się na niewidzialnym promieniowaniu X (promieniowanie rentgenowskie) , emitowanym przez specjalną lampę. Promieniowanie to pochłaniane jest przez tkanki i narządy w różnym stopniu, w zależności od ich gęstości. W diagnostyce ortopedycznej najbardziej interesuje nas obraz kości, a dzięki temu że nie pochłaniają one całkowicie promieni X, możemy dowiedzieć się również czegoś o ich wnętrzu i strukturze
Promienie rentgenowskie tworzą cień prześwietlanych narządów na płaskiej powierzchni detektora, przez co struktura trójwymiarowa, jaką np. jest kość, staje się strukturą płaską. W wyniku tego zniekształcenia nie możemy w pełni odtworzyć ani kolejności struktur ani ich rzeczywistego kształtu i dopiero szczegółowa wiedza anatomiczna pozwala „odkodować” ten obraz.
Nakładające się na siebie cienie i zniekształcenia utrudniają odtworzenie rzeczywistego kształtu przedmiotów - podobna sytuacja jest w badaniach RTG.
Dla zwiększenia czytelności badań, stosuje się różne projekcje - czyli kierunki „świecenia” - zazwyczaj jest to ustawienie przodem (z łaciny tzw. projekcja AP - Antero - Posterior, gdy stoimy przodem do lampy, PA - Postero - Anterior, gdy stoimy do niej plecami) i bokiem. Wykonanie tych dwóch projekcji, pozwala na lepsze zrozumienie budowy przestrzennej badanej okolicy.
Często stosuje się również dodatkowe projekcje, które mają za zadanie lepiej uwidocznić albo konkretne kości albo np. powierzchnie stawowe, które w standardowych dwóch projekcjach nie są dobrze widoczne.
Każda zastosowana projekcja jest standaryzowana i opisana w podręcznikach. Zdjęcie stawu kolanowego wykonane w Warszawie powinno wyglądać tak samo jak zdjęcie tego samego kolana zrobione w Nowym Jorku.
RTG nadgarstka w dwóch projekcjach - w projekcji bocznej kości w znacznym stopniu nakładają się na siebie.
Skąd biorą się rozbieżności w interpretacji badań RTG?
Rozbieżności interpretacyjne mają swoje źródło w kilku miejscach, ale w uproszczeniu można wydzielić trzy głównie powody:
Informacyjne.
Nierzadko zdarza się, że jedynym źródłem informacji dla lekarza radiologa jest skierowanie z którym Pacjent zgłasza się na badanie. Bywa, że umieszczona tam jest jedynie zdawkowa informacja - np. ból stopy. W takiej sytuacji Radiolog przegląda wszystkie dostępne projekcje w poszukiwaniu trudnej do określenia patologii (złamanie? zmiany nowotworowe? przebyte zabiegi?), co może wpłynąć na jego skuteczność.
Wykonane projekcje, również są rodzajem dostarczonej informacji, ponieważ np. w przypadku niektórych złamań, wiemy że są one lepiej widoczne w niestandardowych projekcjach. Brak wykonania tej projekcji, skutkuje brakiem optymalnego materiału do interpretacji, co zmniejsza szansę na znalezienie patologii. Decyzję o wykonaniu projekcji podejmuje lekarz kierujący na badanie.
Techniczne.
Rozbieżność ta wynika ze sposobu / techniki wykonania danego badania. Są to czynniki, które wpływają na mniejszą czytelność zdjęć: ustawienie nieodpowiednich warunków (jak w robieniu zdjęć fotograficznych) czy np. obecność gipsu czy elementów metalowych po przebytych zabiegach.
Prawidłowe ustawienie pacjenta do badania również ma istotny wpływ na uzyskany obraz. Nieoptymalne ustawienie powoduje, że okolice które chcemy ocenić, nie są wystarczająco dobrze widoczne. Nieprawidłowe ustawienie może wynikać np. z możliwości pacjenta (np. duży ból ogranicza wyprost stawu) ale także z umiejętności i doświadczenia technika w pozycjonowaniu pacjentów do danego badania. Często nieco inne “podejście” do RTG układu ruchu mają technicy w tzw. szpitalach ogólnych a nieco inne technicy w szpitalach specjalistycznych.Interpretacyjne.
Rożnica w interpretacji zdjęć szerokie spektrum przyczyn, ale w uproszczeniu można powiedzieć, że radiolog, interpretuje obraz inaczej niż jest stan faktyczny. Na przykład widzi szczelinę złamania, ale uznaje, że to struktura prawidłowej kości, albo świeże złamanie interpretuje jako przebyte dawniej. Może być również tak, że nie widzi złamania, bo jest „przesłonięte” przez inne kości itd.
Bardzo dobrze było przedstawione skąd się bierze takie “przeoczenie”, w eksperymencie z umieszczonym wizerunkiem goryla w badaniu tomografii komputerowej klatki piersiowej - żaden radiolog nie spodziewał się wizerunku małpy w tym badaniu, więc mało kto ją dostrzegł (a przecież każdy to widzi już po fakcie!) .
Badanie tomografii komputerowej użyte w badaniu z umieszczonym obrazkiem goryla (niebieska strzałka) po stronie prawej i guzkiem po stronie lewej (czerwona strzałka).
Rzeczywisty błąd diagnostyczny.
Oczywiście, błędy się zdarzają. I mam tu na myśli błąd, który polega na tym, że obiektywnie widoczna patologia, np. tytułowe złamanie, nie ma odzwierciedlenia w opisie badania.
Błąd w takiej sytuacji, mógł być popełniony w dwóch miejscach - radiolog nie widział tego złamania (choć powinien), drugim możliwym momentem popełnienia tego błędu jest opisywanie badania - być może lekarz widział patologię, ale z jakiegoś powodu nie umieścił tej informacji w opisie.
Oczywiście z perspektywy Pacjenta, nie ma to istotnego znaczenia, z którym rodzajem błędu mamy do czynienia.
Należy też pamiętać, że w innej sytuacji jest radiolog, który jako pierwszy ogląda zdjęcie, niż np. lekarz ortopeda, który posiada więcej informacji na temat Pacjenta (dokładnie jak we wspomnianym wyżej doświadczeniu z gorylem). Czasem niepozorna wręcz informacja, może mieć kluczowe znaczenie.
To skoro tak dużo z tym problemów, to czy warto to robić?
Warto. Zdecydowanie. Należy mieć tylko świadomość, że jest to metoda, która ma swoje istotne ograniczenia.
Badania RTG są z nami od bardzo wielu lat, a w medycynie, zwłaszcza w Ortopedii, są tak istotnym narzędziem jak skalpel na sali operacyjnej.
Oczywiście dla obu stron (lekarz i Pacjent) niedoskonałość tej metody bywa bardzo frustrująca i wręcz są momenty, że mamy (lekarze) poczucie, że jest zbyt mało dokładna. Niestety, jak na razie, obecny system nie umożliwia zaniechania badań RTG na korzyść bardziej dokładnych badań np. tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. Być może kiedyś tak będzie, ale ten moment jest jeszcze bardzo odległy.
Podsumowując, przedstawiam te wszystkie kwestie nie mając zamiaru wybielić Radiologów (w tym oczywiscie również siebie!), chcę tylko uzmysłowić jak dużo rzeczy musi się udać między wystawieniem skierowania a opisem, by odzwierciedlał on rzeczywistość.
Link, do cytowanego artykułu opisującego eksperyment z gorylem:
