Rezonans z kontrastem czy bez?
W tym artykule przedstawię różne kwestie związane z podawaniem kontrastu w badaniach diagnostycznych układu ruchu. Postaram się wyjaśnić, jaką funkcję spełnia kontrast, w jakich badaniach się go wykorzystuje, jak się go podaje i jakie jest z tym związane ryzyko. Przede wszystkim skupię się na kontraście używanym w badaniach rezonansu magnetycznego. Kontrast podaje się również w badaniach tomografii komputerowej, czy też znacznie rzadziej-USG.
We wszystkich w/w metodach badań, pomimo że mówimy o kontraście, stosowane są inne substancje, które różnią się składem chemicznym. Decyzję o podaniu kontrastu podejmuje lekarz. O ile badanie RM bez kontrastu można wykonać bez skierowania, to badanie z kontrastem wykonuje się na zlecenie lekarza - zazwyczaj lekarza kierującego, rzadziej radiologa.
Kontrast, czyli co?
Kontrast jest to preparat chemiczny, różniący się składem w zależności od stosowanej metody - RM, TK czy USG.
W przypadku badań USG - kontrastem jest płyn zawierający bardzo drobne pęcherzyki gazu (o śr. 6 mikrometrów, średnica erytrocytu to ok 9).
W przypadku badań TK kontrast, zwany prawidłowo środkiem cieniującym (wynika to z fizyki tej metody), zawiera jod. W badaniach RM wspólnym pierwiastkiem preparatów kontrastowych jest gadolin o silnych właściwościach ferromagnetycznych. Na rynku dostępne są preparaty o różnych właściwościach chemicznych i różnej budowie cząsteczkowej, a dobierane są w zależności od specyfiki badania.
Kontrast ma za zadanie wytworzenie dodatkowego zróżnicowania tkankowego (łatwiej odróżnić od siebie struktury i tkanki). Gdy podawany jest dożylnie / dotętniczo poza tym, że uwidacznia światło naczyń, to wraz z krwią gromadzi się w miejscach, gdzie unaczynienie jest bogate. Kontrast podawany dostawowo (tzw. artrografia) ma za zadanie rozsunięcie przylegających do siebie struktur, poprzez wypełnienie torebki stawowej.
RM z kontrastem dożylnym
Diagnostyka obrazowa układu ruchu w kwestii kontrastu podawanego dożylnie, wygląda nieco inaczej niż w przypadku diagnostyki obrazowej np. narządów jamy brzusznej. Zdecydowana większość problemów mięśniowo - szkieletowych wynika głównie z urazów, a w takiej sytuacji zastosowanie kontrastu dożylnego ma małe znaczenie.
Badanie RM uda. Po stronie prawej badanie po podaniu kontrastu dożylnego - dobrze widoczne naczynia oraz nieprawidłowa zmiana w obrębie mięśnia. Białe strzałki pokazują zakres wzmocnienia zmiany, czerwona strzałka pokazuje główne naczynie żylne odprowadzające krew z tej zmiany.
W przypadku narządu ruchu kontrast podawany jest dożylnie głównie w celu określenia charakteru uwidocznionej zmiany guzowatej (podejrzenie nowotworu). Podanie kontrastu umożliwia uzyskanie dodatkowej informacji o jej unaczynieniu. Zmiany nowotworowe, zazwyczaj są dobrze ukrwione, przez co ulegają silniejszemu wzmocnieniu - w ich obrębie gromadzi się więcej kontrastu (stają się bardziej białe na ciemnym tle). Dodatkowo określamy tzw. “charakter wzmocnienia” - czy kontrast zbiera się tylko na obwodzie? wzmacnia się cała zmiana, czy tylko jej fragmenty? Pełna interpretacja unaczynienia i wyciąganie z tego wniosków określających charakter zmiany (rozpoznanie) zazwyczaj wykonywane jest w wyspecjalizowanych ośrodkach. Często diagnostyka zmian nowotworowych rozpoczyna się w szpitalu ortopedycznym, a kontynuowana jest w szpitalach / oddziałach o odpowiednim profilu.
Badanie RM z kontrastem dożylnym. Po stronie prawej widoczne wzmocnienie kontrastowe zmiany w obrębie szyjki kości udowej.
Czerwona strzałka pokazuje dodatkowo wzmocnienie kontrastowe błony maziowej w stawie, co wskazuje na stan zapalny.
Drugą grupą, w której podanie kontrastu dożylnie jest przydatne, są wszelkiego rodzaju zmiany zapalne, które zarówno mogą dotyczyć stawów jak i mięśni. Użycie kontrastu jest konieczne, gdy potrzebne jest precyzyjne uwidocznienie ilości, rozległości i aktywności tych zmian. Badania bez kontrastu również pokazują tego typu ogniska, ale są zwykle mniej czułe (łatwiej je przeoczyć).
Szczególną grupą badań, które rutynowo wykonuje się z kontrastem dożylnym, są badania kontrolne po przebytych zabiegach onkologicznych (np. usunięcie guza złośliwego). W takich sytuacjach dużo trudności interpretacyjnych sprawia odróżnienie wznowy miejscowej (odrost nowotworu) i prawidłowo gojących się tkanek. Jedno i drugie ulega wyraźnemu wzmocnieniu, zwłaszcza w krótkim okresie od operacji. Tutaj z pomocą przychodzi fakt, że blizny pooperacyjne z czasem ulegają mniejszemu wzmocnieniu - przestają być mocno ukrwione, a zmiana nowotworowa- nie. Aby móc to lepiej ocenić, konieczne są badania kontrolne, które porównane ze sobą dają bardziej jednoznaczną odpowiedź. Z tego powodu, dobrze jest wykonywać badania kontrolne w jednym ośrodku.
Artrografia
W diagnostyce ortopedycznej dużo częściej kontrast podawany jest do jamy stawu. W takiej sytuacji chcemy staw wypełnić płynem, co przypomina dmuchanie balona. Ten zabieg umożliwia rozsunięcie ściśle przylegających do siebie struktur. Dzięki temu można zaobserwować np. pęknięcia obrąbka, które bez tego wypełnienia, są znacznie gorzej widoczne. Obserwowane jest wówczas wnikanie kontrastu w miejsce uszkodzeń.
Porównanie artrografii RM stawu ramiennego i badania bez kontrastu. Białe strzałki pokazują wypełnienie stawu / torebki stawowej - po stronie prawej staw wypełniony kontrastem. Czerwona strzałka pokazuje penetrację kontrastu w szczelinę pęknięcia obrąbka.
Ilość podawanego kontrastu zależy od wielkości stawu, ale zazwyczaj jest to objętość około 15-20 ml. Wraz z kontrastem często podaje się środek znieczulający, by zmniejszyć dolegliwości związane z napięciem torebki stawowej. Samo nakłucie nie wymaga znieczulenia, ponieważ dolegliwości bólowe w trakcie podania kontrastu nie są znacznie nasilone.
Po takiego typu nakłuciu utrzymuje się dyskomfort w postaci “ciężkości” i poczucia niestabilności danego stawu - związane jest to głównie ze znieczuleniem i wypełnieniem stawu. Wraz z wchłanianiem kontrastu dolegliwości ustępują, a całkowite wchłonięcie do krwi następuje w ciągu 24-48 h. Przez ten czas wskazane jest ograniczenie aktywności fizycznej.
Artrografia badania TK. Biała strzałka po stronie prawej pokazuje obecność środka cieniującego (kontrastu) w jamie stawu. Umożliwia to ocenę m.in. powierzchni stawowych i struktur wewnątrz stawu (czerwona strzałka - łąkotka).
Ryzyko związane z podaniem kontrastu
Ryzyko związane z zastosowaniem kontrastu można podzielić przede wszystkim na ryzyko związane z wystąpieniem reakcji alergicznej oraz ryzyko związane z uszkodzeniem narządów - głównie nerek.
W pierwszym przypadku najczęściej (ok. 1/1000) występują reakcje łagodne (nudności, pokrzywką, świąd) i są one przejściowe. Należy pamiętać, że reakcja alergiczna może być również wywołana podaniem środka znieczulającego. W przypadku znacznie rzadziej występujących (1/10000) reakcji poważnych (wstrząs, zatrzymanie oddechu, drgawki) wymagana jest natychmiastowa pomoc medyczna, dlatego każda pracownia RM i TK posiada odpowiedni sprzęt, by reagować w takich sytuacjach. Ostre, poważne powikłania występują zwykle w ciągu 30-60 minut od podania kontrastu.
W przypadku uszkodzenia narządów, głównym powikłaniem jest uszkodzenie nerek, które związane jest ze stosowaniem kontrastu w TK. Powikłania narządowe po stosowaniu kontrastu w RM są bardzo rzadkie i bardziej złożone, dlatego po więcej informacji odsyłam do wytycznych umieszczonych na dole strony.
Kontrast używany w RM i TK wydalany jest głównie przez nerki, dlatego rutynowo sprawdzana jest ich funkcja (kreatynina, eGFR).
W przypadku artrografii możliwa jest również infekcja w miejscu nakłucia, co może doprowadzić do zakażenia wewnątrzstawowego. W związku z tym przy tego typu zabiegach szczególną uwagę zwraca się na sterylność.
W założeniu kontrast poprawia jakość uzyskiwanych obrazów, przez co ich interpretacja jest bardziej dokładna. W obrazowaniu układu ruchu, gdy chcemy precyzyjnie ocenić struktury wewnątrzstawowe - zwłaszcza obrąbek (bark i staw biodrowy), czy małe struktury jak np. kompleks chrząstki trójkątnej nadgarstka, wykonujemy artrografię. Gdy mamy wątpliwość, czy dana zmiana jest zmianą nowotworową lub gdy chcemy ocenić aktywność zmian zapalnych wykonujemy badanie z podaniem kontrastu dożylnie. Optymalnie byłoby, gdyby wszystkie badania wykonywane były z podaniem kontrastu ale ze względu na ryzyko powikłań, nie jest to procedura rutynowa.
Linki:
