Zerwany dwugłowy uda - diagnostyka

Urazy mięśni grupy tylnej uda czyli mięśni grupy kulszowo - goleniowej (tzw. hamstringów) jest częstym problemem wśród sportowców wyczynowych i amatorów. Problem ten najczęściej dotyczy piłkarzy, szacuje się, że nawet do 15% zawodowych graczy doświadcza urazu tych mięśni. 

Pacjenci zgłaszający się do gabinetu USG z bólem tylnej części uda często mówią: “zerwałem dwójkę”, mając na myśli m. dwugłowy uda, który jest jednym z trzech mięśni grupy tylnej uda (pozostałe dwa to m. półbłoniasty i półścięgnisty). W części dalszej artykułu wyjaśnię, czy ta “dwójka” rzeczywiście jest tak częstym problemem.

Anatomia

Obrazy anatomiczne w tym artykule pochodzą z bardzo dobrej publikacji dr Karoliny Stępień (www.karolinastepien.pl).

Jak sama nazwa wskazuje, mięśnie grupy tylnej uda znajdują się w tzw. grzbietowej części uda. W części bliższej (proksymalnej) przyczepiają sią do kości miednicy - tzw. guza kulszowego, który jest najniżej położonym punktem miednicy a w części dalszej (dystalnej) przyczepiają się na poziomie goleni (k. piszczelowa i strzałkowa) - m. półbłoniasty i półścięgnisty do piszczeli, a m. dwugłowy do głowy k. strzałkowej. Ścięgno głowy długiej m. dwugłowego i ścięgno m. półścięgnistego tworzą wspólne ścięgno w przyczepie bliższym, na długości około 10cm. 

Dodatkowo mięsień dwugłowy ma jeszcze jeden mięsień brzusiec, tzw. głowę krótką, która przyczepia się do trzonu k. udowej.

Schematyczne przedstawienie mięśni kulszowo - goleniowych.
BF - m. dwugłowy uda, ST - m. półścięgnisty, SM - m. półbłoniasty, IT - guz kulszowy, SN - nerw kulszowy, CT - wspólne ścięgno głowy długiej m. dwugłowego uda i m. półścięgnistego.

Obrazek z publikacji (Sonoraphic landmarks….) - link na dole strony.

Preparat anatomiczny przedstawiający mięśnie grupy tylnej uda (tzw. hamstringi). 1 - guz kulszowy, 2 - wspólne ścięgno m. półścięgnistego i głowy długiej m. dwugłowego, 3- nerw kulszowy, 4 - m. półścięgnisty, 5 mięsień dwugłowy, głowa długa.

Obrazek z publikacji (Anatomy of proximal attachment…) - link na dole strony.

Mięśnie tej grupy w uproszczeniu odpowiadają za prostowanie stawu biodrowego i zginanie stawu kolanowego. A ścięgno m. dwugłowego uda i półścięgnistego dodatkowo pełnią rolę stabilizacyjną w trakcie ruchów rotacyjnych na poziomie stawu kolanowego.

Uszkodzenia

Uszkodzenia tych mięśni zazwyczaj zachodzą w tzw. połączeniu mięśniowo - ścięgnistym części bliższej (tzw. wysokie uszkodzenie hamstringów) - najczęściej w odległości do 10 cm od przyczepu do guza kulszowego - co odpowiada długości wspólnego ścięgna m. dwugłowego uda i m. półścięgnistego. 

U pacjentów z niezakończonym kostnieniem (dzieci, nastolatkowie) często dochodzi do uszkodzenia awulsyjnego z oderwaniem części chrzęstnej kości, która ma mniejszą wytrzymałość niż kość. U osób dorosłych do całkowitego zerwania przyczepu kulszowego ścięgien dochodzi na podłożu przewlekłych przeciążeń i mikrouszkodzeń, które powodują się ścięgna ulegają zmianom degeneracyjnym (zwyrodnieniom), które zmniejszają ich wytrzymałość. 

Na każdym poziomie możemy mieć do czynienia z uszkodzeniami o różnym nasileniu, od naciągnięcia, gdy dochodzi do niewielkiego obrzęku w obrębie danej struktury po całkowite uszkodzenie jednego, lub wszystkich ścięgien. W przypadku zerwania całkowitego istotne jest określenie tzw. retrakcji - czyli cofnięcia zerwanego ścięgna - im większa retrakcja, tym mniejsza szansa na prawidłowe wygojenie z zachowaniem funkcji mięśnia, co może skutkować długotrwałą i nie zawsze skuteczną rehabilitacją, co w przypadku sportowców może uniemożliwić dalsze uprawianie sportu.

Uszkodzenia mięśni grupy kulszowo - goleniowej występują częściej u mężczyzn, głównie w dyscyplinach w których głównym elementem są sprinty (piłka nożna, rugby). Inną grupą urazów (często nie związanych z uprawianiem sportów) jest zgięcie w stawie biodrowym przy wyprostowanym kolanie (np. niekontrolowany szpagat). Jest to bardzo ogólna epidemiologia, bo jak się okazuje istotną rolę odgrywają dużo bardziej subtelne czynniki jak budowa anatomiczna, symetria siły mięśniowej (prawa vs lewa i zginacze vs prostowniki), przebyte urazy a także wiek, masa ciała i obciążenie treningowe - do zgłębienia tego tematu zachęcam do przeczytanie tego artykułu.

Dodatkowo, nadal mało poznaną kwestią, jest unerwienie mięśni uda i towarzyszące uszkodzenia gałązek nerwowych odpowiadających za ich prawidłową funkcję. Można domniemać, że teoretycznie niewielkie uszkodzenie, dobrze rokujące uszkodzenie brzuśca mięśniowego będzie miało znacznie gorszy wynik leczenia w przypadku uszkodzenia gałązek nerwowych, bez których mięsień nie odzyska prawidłowej funkcji - więcej na ten temat w publikacji dr Stępień.

Diagnostyka

Przed podjęciem decyzji terapeutycznych potrzebna jest diagnostyka uszkodzeń. Część z bardziej doświadczonych ortopedów polega na swoim badaniu klinicznym. Istotnym jest jednak by spośród wszystkich uszkodzeń wyłonić te, które wymagają leczenia operacyjnego (np. zerwanie przyczepu do k. kulszowej z dużą retrakcją, duży krwiak nasilający retrakcję). A poza tym, przed leczeniem operacyjnym operator często musi precyzyjnie wiedzieć gdzie “szukać” cofniętych kikutów, ponieważ czasem dojścia operacyjne są na tyle małe, że nie pozwalają na dowolną penetrację tkanek w poszukiwaniu zerwanych kikutów.

Zdjęcie śródoperacyjne z mocowaniem zerwanego ścięgna do guza kulszowego. Na obrazku (a) kikut ścięgna (>) przytrzymywany na nici. Na obrazku (b) kotwice (>) w guzie kulszowym przez przymocowaniem ścięgna.
Zdjęcia obrazują też jak bardzo małe może być dojście operacyjne, które przy błędnej lub niewystarczającej diagnostyce, mogłoby okazać się niewystarczające do znalezienia i szycia zerwanego ścięgna.

Wykorzystano zdjęcia z publikacji (Hamstring strains and tears…) - link na dole strony.

RTG

Klasyczne badanie rentgenowskie (RTG) w przypadku podejrzenia uszkodzenia mięśni grupy tylnej uda może mieć znaczenie w przypadku uszkodzeń przyczepu bliższego do guza kulszowego. W części przypadków, gdy dochodzi do odłamania fragmentu kości, do którego przyczepiają się ścięgna (zerwanie awulsyjne) w badaniu RTG możemy określić wielkość fragmentu kostnego i stopień jego przemieszczenia - w przypadku co najmniej 1-2 cm przemieszczenia (retrakcji) rozważane jest leczenie operacyjne. Uszkodzenia awulsyjne jednak stanowią niewielki procent uszkodzeń (<10%) i dotyczą głównie pacjentów z niezakończonym kostnieniem (dzieci i nastolatkowie), przez co badanie RTG, pokazujące struktury kostne, często jest prawidłowe.

USG

Wg. wytycznych ESSR (European Society of Musculoskeletal Radiology) z 2017 r. , co potwierdza się w mojej codziennej praktyce, badanie USG ma bardzo ograniczoną skuteczność w ocenie uszkodzeń mm. zginaczy uda. Często wynika to z tego, że uszkodzenie zlokalizowane jest głęboko w obrębie uda / pośladka (zwłaszcza u dużych, dobrze zbudowanych pacjentów lub u pacjentów z nadwagą), co działa na niekorzyść badania USG (im głębiej położona struktura tym, jest gorzej widoczna). 

Obraz z badania USG z całkowitym zerwaniem przyczepu proksymalnego do guza kulszowego (….) z cofnięciem ścięgna (>) o około 4cm. Między guzem kulszowym a ścięgnem nieregularny krwiak. Obraz z tego badania jest bardzo trudny do interpretacji, pacjent miał dużą nadwagę i trzeba było użyć głowicy do badani jamy brzusznej, by umożliwić zobrazowanie tych uszkodzeń.

W badaniu USG w przypadku częściowych uszkodzeń staramy się określić obecność obrzęku ścięgien co, często jest nie do rozróżnienia od zmian zwyrodnieniowych / zmian degeneracyjnych. W uszkodzeniach niższego stopnia (naciągnięcia / naderwania) USG wykazuje mniejszą skuteczność, przez co około 10% częściowych uszkodzeń może w ogóle w badaniu USG może nie być wykryta, a dodatkowo do 15% przypadków może być nadmiernie zinterpretowana jako świeże uszkodzenie, co wynika ze wspomnianego częstego występowania zmian degeneracyjnych (zwyrodnieniowych) w obrębie ścięgien, które mogą imitować świeże uszkodzenie. 

Obraz USG z zerwania m. półbłoniastego 0- uszkodzenie na obrazie po stronie lewej.

Obraz USG z uszkodzenia m. półbłoniastego.
> - poziom kikutów ustawionych w retrakcji.
W - charakterystyczne, prawidłowe śródmięśniowe ścięgno m. półścięgnistego.

W przypadku większego stopnia uszkodzeń  i całkowitego zerwania główną wskazówką jest lokalizacja krwiaka. Staramy się też określić możliwie precyzyjnie położenie kikutów, co w przypadku uszkodzeń śródścięgnistych i śródmięśniowych często jest bardzo trudne a bywa że precyzyjna ocena położenia kikutów jest niemożliwa w badaniu USG.

Uszkodzenie ścięgna śródmięśniowego (b) z niewielkim krwiakiem (*). Ścięgno śródmięśniowe (….) z niewielką retrakcja. Prawidłowy obraz (a).

RM

Badanie rezonansem magnetycznym jest najbardziej dokładnym sposobem zobrazowania uszkodzenia. W przeciwieństwie do badania USG głębokość położenia struktur nie przeszkadza w identyfikacji miejsca uszkodzenia a krwiaki są wręcz bardzo pomocne w lokalizacji tych uszkodzeń. Generalnie badanie RM umożliwia ocenić stopień uszkodzenia od najmniejszego - z obrzękiem śródmięśniowym bez zaburzenia struktury mięśnia, po największe, wielopoziomowe zerwania wszystkich mięśni. Badanie to umożliwia też nie tylko dokładną ocenę miejsca uszkodzenia (przyczep kostny / ścięgno / uszkodzenia śródmięśniowe) ale też skutki zerwania - np. retrakcję kikutów i rozległość krwiaków. Wszystkie te elementy wpływają na sposób leczenia i prognostykę pełnego powrotu do zdrowia.

Obraz RM przedstawiający zerwane ścięgno m. półbłoniastego (czerwona strzałka) widoczne dopiero na ostatnim skanie (obrazku). Po stronie przeciwnej prawidłowe ścięgno (czarna strzałka).
Biały grot strzałki - wspólne ścięgno m półścięgnistego i głowy długiej m dwugłowego - obustronnie prawidłowe.
Pomarańczowa strzałka ścięgno m. półścięgnistego, zielona strzałka - ścięgno głowy długiej m. dwugłowego uda. Niebieska strzałka - nerw kulszowy.

Biała strzałka - wspólne ścięgno m. półścięgnistego i głowy długiej m. dwugłowego. Czerwona strzałka - cofnięte ścięgno zerwanego ścięgna m. półbłoniastego, retrakcja ponad 9cm. * - krwiak, na obrazie widoczny jako biały obszar.

Biała strzałka - wspólne ścięgno m. półścięgnistego i głowy długiej m. dwugłowego. Czerwona strzałka - cofnięte ścięgno zerwanego ścięgna m. półbłoniastego, retrakcja ponad 9cm. * - krwiak, na obrazie widoczny jako biały obszar.

Podsumowanie

Rzeczywiście, najczęściej uszkadzanym mięśniem grupy kulszowo - goleniowej jest ścięgno głowy długiej m. dwugłowego w przypadku uszkodzeń śródmięśniowych, a w przypadku uszkodzeń przyczepu kulszowego dochodzi do zerwania wspólnego przyczepu ścięgna m. dwugłowego i półścięgnistego. W diagnostyce obrazowej wykorzystywane jest głównie badanie USG, przez stosunkowo dużą dostępności i dobrą skuteczność w ocenie dużych uszkodzeń. Trzeba jednak pamiętać, że badanie USG dużo gorzej radzi sobie u osób z nadwagą i z uszkodzeniami niskiego stopnia, bez istotnego zaburzenia struktury. Złotym standardem, czyli optymalną metoda diagnostyczną pozostaje RM. 

Piśmiennictwo:

• Clinical indications for musculoskeletal ultrasound updated in 2017 by European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) consensus. Eur Radiol. 2018;28(12):5338-5351. Sconfienza LM, Albano D, Allen G, et al. doi:10.1007/s00330-018-5474-3

• Longitudinal study comparing sonographic and MRI assessments of acute and healing hamstring injuries. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(4):975-984. Connell DA, Schneider-Kolsky ME, Hoving JL, et al. doi:10.2214/ajr.183.4.1830975

• Anatomy of proximal attachment, course, and innervation of hamstring muscles: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(3):673-684. Stępień K, Śmigielski R, Mouton C, Ciszek B, Engelhardt M, Seil R.  doi:10.1007/s00167-018-5265-z

• Hamstring muscle complex: an imaging review [published correction appears in Radiographics. 2005 Sep-Oct;25(5):1436]. Radiographics. 2005;25(3):571-586. Koulouris G, Connell D. doi:10.1148/rg.253045711

• Sonographic landmarks in hamstring muscles. Skeletal Radiol 48, 1675–1683 (2019). Balius, R., Pedret, C., Iriarte, I. et al. https://doi.org/10.1007/s00256-019-03208-x

• Hamstring muscle injury in the athlete: state of the art. J ISAKOS. 2021;6(3):170-181. Silvers-Granelli HJ, Cohen M, Espregueira-Mendes J, Mandelbaum B.  doi:10.1136/jisakos-2017-000145

• Hamstring strains and tears in the athlete. Clin Sports Med. 2012;31(2):263-272. Ali K, Leland JM. doi:10.1016/j.csm.2011.11.001