Zerwane więzadło krzyżowe przednie - diagnostyka.
Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (WKP) jest jednym z częstszych urazów w obrębie stawu kolanowego. Najczęściej jest wynikiem urazu skrętnego w trakcie uprawiania sportu - np. narty czy piłka nożna. Zdiagnozowanie zerwania więzadła jest kluczowe, ze względu na to, że najczęściej wymaga ono operacyjnej rekonstrukcji (około 75% urazów tego typu kończy się zabiegiem operacyjnym). Staw kolanowy bez prawidłowo funkcjonującego więzadła ulega znacznie szybciej zmianom zwyrodnieniowym i ponownym urazom.
Funkcja WKP
Więzadło krzyżowe przednie pełni dwie funkcje: ogranicza ruch przód - tył i rotację piszczeli względem kości udowej. Brak tego więzadła powoduje, że dochodzi do “rozregulowania” bardzo precyzyjnego układu jakim jest staw kolanowy, co powoduje obciążenie innych struktur - zwłaszcza łąkotek, co skutkuje ich szybsza degeneracją (zużyciem).
Anatomia
Więzadło krzyżowe przednie zlokalizowane jest w centralnej części stawu kolanego i łączy kość udową i piszczelową. Anatomia więzadła krzyżowego przedniego budzi czasem pewne kontrowersje - świat medyczny dzieli się na zwolenników tzw. pęczkowej anatomii a część na zwolenników tzw. budowy taśmowej.
Więzadło krzyżowe przednie - budowa taśmowa.
Więzadło krzyżowe przednie - budowa pęczkowa.
W badaniach obrazowych zdecydowanie bardziej przemawia do mnie obraz taśmowego więzadła a obraz tzw. pęczków moim zdaniem jest raczej odmianą anatomiczną, przypadkiem niż regułą.
Badanie RM - WKP (>) w przekroju poprzecznym i strzałkowym.
W stawie kolanowym mamy również więzadło krzyżowe tylne (WKT), które również łączy kość udową i piszczelową, zlokalizowane jest ono jednej w części tylnej stawu kolanego. Ulega ono uszkodzeniom znacznie rzadziej, ale tak jak więzadło krzyżowe przednie, również bardzo często wymaga rekonstrukcji operacyjnej.
Zerwanie WKP - diagnostyka.
RTG
Badanie rentgenowskie jest zazwyczaj pierwszym badaniem jakie wykonujemy po urazie stawu kolanowego. Czasem pomimo dużych uszkodzeń, badanie RTG nie wykazuje żadnych nieprawidłowości. Wprawne oko jednak może wypatrzeć pewne elementy, które mogą wskazywać na to że doszło do zerwania WKP.
obecność krwiaka w stawie - wypełniony tzw. zachyłek nadrzepkowy
kompresja / stłuczenie tylnej krawędzi piszczeli lub powierzchni obciążanej k. udowej
tzw. blaszki awulsyjne - oderwanie kości w miejscu przyczepu więzadła krzyżowego przedniego w przyczepie do kości piszczelowej (wyniosłość miedzykłykciowa)
Badanie RTG może również pełnić rolę w obiektywnej ocenie niestabilności stawu kolanowego np. z użyciem aparatu TELOS. Użycie tego aparatu umożliwia wywołanie nacisku na stawy w określonej płaszczyźnie w trakcie wykonywania badania dzięki temu można wykonać tzw. RTG “stresowe”. W przypadku zerwanego więzadła widzimy nadmierne przemieszczenie kości względem siebie.
Badanie RTG z wysiękiem w stawie (* - zachyłek nadrzepkowy) i kompresją powierzchni stawowej k. udowej (>)
Badanie z użyciem aparatu TELOS w celu oceny podwichnięcia piszczeli - obrazek A prawidłowy, B z przednim podwichnięciem. W badaniu przyłożono nacisk 15 N na kości piszczelowe. Po stronie prawej w piszczeli widoczny kanał po przebytej dawniej operacji WKP (*).
USG
Badanie USG jest często wykonywanym badaniem po urazie skrętnym stawu kolanowego. W mojej opinii (a ta pokrywa się z wytycznymi ESSR, do których odnośnik znajduje się na dole strony) wykonywanie badania usg w celu diagnozowania krzyżowego przedniego jest błędem. Oczywiście nie twierdzę, że nie jest możliwe zdiagnozowanie zerwania WKP w tym badaniu, uważam jednak, że bardzo często dochodzi “przeoczenia” tego zerwania i innych, często współistniejących uszkodzeń.
W badaniu USG są dwa podstawowe elementy wskazujące na obecność zerwania więzadła krzyżowego - obrzęk / krwiak w miejscu przyczepu więzadła krzyżowego do kości udowej i obecność tzw. szuflady przedniej w badaniu dynamicznym - test wskazujący na nadmierną ruchomość piszczeli (jak w filmie na początku artykułu). Dodatkowymi elementami może być nierówna powierzchnia tylnej krawędzi piszczeli w wyniku przebytego stłuczenia czy obecność wysięku w stawie. Jednak oba te elementy w badaniu USG są mało specyficzne — wysięk (zwiększona ilość płynu) pojawia się w każdej sytuacji zapalnej / pourazowej a powierzchnia kości piszczelowej może być nierówna w wyniku zmian zwyrodnieniowych lub przebytych dawniej urazów.
RM - rezonans magnetyczny
Badanie rezonansem magnetycznym jest najbardziej precyzyjnym badaniem jakie możemy wykonać w celu oceny WKP. Dobrej jakości badanie może ocenić miejsce i rozległość uszkodzenia.
Badanie RM pozwala również ocenić położenie kikutów więzadła, dzięki temu można ocenić czy jest szansa na inne postępowanie niż rekonstrukcja więzadła - coraz częściej proponuje się tzw. internal bracing, czyli szycie więzadła. Wymaga to jednak bardzo sprzyjających warunków.
MRI zerwanym WKP i przemieszczonymi kikutami (>).
MRI po rekonstrukcji WKP z widocznym przeszczepem (>) oraz mocującym kołkiem w kanale w kości piszczelowej (*).
TK - tomografia komputerowa
Badanie tomografii komputerowej bywa stosowane jako uzupełnienie, głównie w celu oceny rozległości uszkodzeń kostnych towarzyszących zerwaniu WKP. Najczęstszymi złamaniami towarzyszącymi jest kompresja powierzchni stawowej k. udowej, tylnej krawędzi piszczeli. Badanie TK przydatne również jest w ocenie tzw. awulsyjnego zerwania więzadła krzyżowego, które polega na złamaniu piszczeli w miejscu przyczepu więzadła.
Uszkodzenia towarzyszące
Stosunkowo rzadko zdarza się, by zerwanie więzadła krzyżowego przedniego było jedyną uszkodzoną struktura w wyniku urazu. Najczęściej dochodzi do uszkodzeń również innych struktur, zwłaszcza więzadeł pobocznych i łąkotek. Rzadziej uszkodzeniu ulegają powierzchnie stawowe i chrząstka. Jedynie badanie RM jest w stanie uwidocznić pełne spektrum tych uszkodzeń.
Leczenie
Podstawowa metoda leczenia zerwanego więzadła krzyżowego przedniego jest leczenie operacyjne, polegające na jego rekonstrukcji. W szczególnych sytuacjach podejmuje się próbę leczenia zachowawczego lub zabieg polegający a “zszyciu” zerwanego więzadła - tzw internal bracing. Omówienie wskazań i przeciwwskazań do konkretnej techniki wykracza poza zakres moich kompetencji - po więcej informacji należy udać się do ortopedy.
Śmigielski, R., Zdanowicz, U., Drwięga, M. et al. Ribbon like appearance of the midsubstance fibres of the anterior cruciate ligament close to its femoral insertion site: a cadaveric study including 111 knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23, 3143–3150 (2015). https://doi.org/10.1007/s00167-014-3146-7
Arthroscopically Pertinent Landmarks for Tunnel Positioning in Single-Bundle and Double-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstructions VL - 39 DO - 10.1177/0363546510387511 JO - The American journal of sports medicine ER -
