Boli cię Achilles - to masz szczęście!
Ścięgno Achillesa, nazywane również ścięgnem piętowym, jest największym ścięgnem w ludzkim organizmie. Jest też ścięgnem, które jest szczególnie podatne na uszkodzenia, co głównie wynika z braku sprawnych mechanizmów naprawczych.
Rodzaje uszkodzeń ścięgna możemy podzielić na dwie podstawowe główne grupy – uszkodzenia dotyczące przyczepu do kości piętowej (tzw. przyczep dystalny) (około 25% przypadków) i jego środkowej części (ok. 70% przypadków). Można też uszkodzenia podzielić w zależności od czasu ich trwania – ostre i przewlekłe.
Całkowite zerwania ścięgna dotyczą głównie 30 - 40 latków uprawiających sport rekreacyjnie. Do zerwania najczęściej dochodzi w jego środkowej części - w odległości około 3-6cm od przyczepu piętowego. Uważa się, że zdrowe ścięgno piętowe nie zrywa się przy normalnej aktywności. Dopiero przewlekłe uszkodzenia (degeneracja) doprowadzają do zmniejszenia jego wytrzymałości, co skutkuje jego zerwaniem. Z moich obserwacji zdecydowana większość pacjentów, która zgłasza się do gabinetu USG z zerwaniem ścięgna nie miała wcześniej żadnych problemów czy typowych objawów towarzyszących zmianom zapalnym. Dlatego, jak boli Cię ścięgno piętowe to masz szczęście – możesz odpowiednio wcześnie zareagować, by zapobiec jego zerwaniu.
Anatomia
Ścięgno piętowe ma budowę trójpęczkową – składa się z zawijających się wokół siebie ścięgien mięśnia brzuchatego łydki (głowy bocznej i przyśrodkowej) oraz mięśnia płaszczkowatego. Na całej długości pęczki robią obrót wokół siebie (od 30 do 150st). Taka budowa nadaje dodatkową elastyczność mało rozciągliwym włóknom ścięgien. Najsilniejszym mięśniem jest mięsień płaszczkowaty, który generuje około 70% siły m. trójgłowego łydki. Pozostałe 30% przypada na m. brzuchaty, z czego kolejne 70% siły przypada na głowę przyśrodkową.
Anatomia mięśnia trójgłowego łydki.
Zdjęcie z publikacji - link na dole strony.
Głowa boczna m. brzuchatego.
Głowa przyśrodkowa m. brzuchatego łydki
Rozcięgno m. brzuchatego
Mięsień płaszczkowaty
Ścięgno piętowe
Powięź głęboka tylna goleni
Mięsień dwugłowy uda
Mięsień krawiecki
Mięsień smukły
Mięsień półścięgnisty
Mięsień półbłoniasty
Nerw strzałkowy wspólny
Nerw piszczelowy i jego gałęzie
Nerw łydkowy
Tętnica i żyła podkolanowa
Ścięgno m. brzuchatego łydki, położone bardziej powierzchownie jest o długości 11-26cm. Ścięgno m. płaszczkowatego jest zazwyczaj wyraźnie krótsze – o długości 3-11cm.
Ścięgno przyczepia się w części dalszej do tzw. guza kości piętowej tworząc z nim szeroką stopę przyczepu. W bezpośrednim sąsiedztwie, między kością i ścięgnem, znajduje się kaletka głęboka, która pełni funkcję ochronną, zmniejszając tarcie ścięgna o kość w trakcie ruchu.
Obraz preparatu anatomicznego - przyczep ścięgna piętowego do guza kości piętowej.
1. Kaletka głęboka ścięgna 2. Ścięgno Achillesa. 3. Enteza 4. Guz piętowy. 5. Kaletka powierzchowna. 6 ciało tłuszczowe Kagera.
Zdjęcie z publikacji - link na dole strony.
Ścięgno otoczone jest cienką błoną – tzw. ościęgnem, spełniającą funkcję pochewki., która ułatwia ślizg mięśnia względem przylegających tkanek.
Istotnym elementem w patogenezie uszkodzeń Achillesa ma jego unaczynienie. Okazuje się, że na poziomie, gdzie do uszkodzeń dochodzi najczęściej (około 6cm od guza piętowego) unaczynienie ścięgna jest najgorsze. Może mieć to znaczenie, gdy mamy do czynienia z pacjentem, u którego występuje np. miażdżyca co wpływa na dalsze pogorszenie ukrwienia tej okolicy, co może skutkować zmniejszeniem wytrzymałości takiego ścięgna.
Obraz unaczynienia ścięgna piętowego. Źródło na dole strony.
Patologia
Uważa się, że uszkodzenia ścięgna piętowego pojawiają się w wyniku współistnienia dwóch czynników – nieprawidłowego gojenia i nakładających się urazów. Gdy częstotliwość i rozległość mikrourazów przewyższa możliwości regeneracyjne organizmu dochodzi do zaburzeń gojenia. U każdej osoby możliwości regeneracyjne są inne – zależne są od anatomii (unaczynienie), obciążeń i współistnienia innych chorób, mogących wpływać na gojenie tkanek (np. cukrzyca, nadciśnienie, palenie papierosów).
W przebiegu przewlekłych zmian z tzw. tendinopatią (choroba w środkowym odcinku ścięgna) najbardziej charakterystyczne jest pogrubienie ścięgna, często odczuwalne przez skórę. W początkowym etapie nie obserwujemy wyraźnego zaburzenia struktury włókienkowej, natomiast im bardziej nasilone są uszkodzenia tym mniej struktura ścięgna jest uporządkowana i włókna przestają być widoczne. W miejscu najbardziej nasilonych uszkodzeń pojawiają się drobne przestrzenie płynowe, które świadczą o prawdopodobnym zerwaniu, przynajmniej części włókien.
W okresie zaostrzenia (nasilenia) zmian i nałożenia się nowych uszkodzeń, pojawiają się zmiany zapalne, które objawiają się wzmożonym unaczynieniem oraz obrzękiem ścięgna i przylegających tkanek. Jest to etap bolesny dla pacjentów, nie tylko w trakcie lub po wysiłku, często również już przy samym dotyku.
W przypadku entezopatii, czyli choroby przyczepu ścięgna, również dochodzi do jego pogrubienia, rozwłóknienia i zatarcia struktury włókienkowej. Dodatkowo dochodzi jeszcze do zmiany struktury kości – pojawiają się ubytki (nadżerki) i zwapnienia (entezofity). Dodatkowo często uszkodzeniom przyczepu do kości piętowej towarzyszą zmiany zapalne kaletki głębokiej ścięgna - wówczas możemy uwidocznić zwiększoną ilość płynu w jej świetle (wysięk) oraz przerost błony maziowej, która jest wyraźnie może być unaczynione.
Obraz USG. Entezofit ścięgna piętowego (*) z towarzyszącym uszkodzeniem powierzchownej części włókien (>) ze wzmożonym unaczynieniem w okolicy zerwania (B)
Diagnostyka
W diagnostyce uszkodzeń przewlekłych i ostrych stosuje się badania RTG, USG i RM.
RTG
Badanie RTG, które umożliwia ocenę struktury kostnej, pomocne jest w ocenie tzw. stopy przyczepu ścięgna do kości piętowej (enteza). W tej okolicy dochodzić może wytwarzania się nieprawidłowych zwapnień lub ubytków kości (nadżerek).
Najczęstszym obrazem są entezofity, czyli podłużne zwapnienia powstające w wyniku gojenia przyczepu ścięgna Achillesa do kości. Występują one u dużej części populacji, bardzo często bezobjawowej. Jest to obraz tzw. ostrogi piętowej górnej.
Drugą grupą, znacznie rzadszą, są pacjenci z chorobami reumatycznymi, u których w przebiegu choroby dochodzi do pojawiania się zmian zapalnych w tzw. entezie – np. łuszczycowe zapalenie stawów, co prowadzi do tworzenia nadżerek.
USG
Badanie USG ma bardzo szerokie zastosowanie w diagnostyce uszkodzeń ścięgna piętowego. Umożliwia ono precyzyjnie określić rozległość i stopień uszkodzenia – począwszy od drobnych uszkodzeń, często jeszcze bezobjawowych, kończąc na całkowitych zerwaniach. USG jest też bardzo przydatne w diagnozowaniu i monitorowaniu zmian zapalnych i gojenia, co robimy przez określenie stopnia unaczynienia danej okolicy.
Prawidłowe ścięgno w obrazie USG ma jednorodną, włókienkową strukturę. Praktycznie na całym odcinku ścięgno jest podobnej grubości (ok. 4-6mm) i szerokości. Możliwa jest ocena prawidłowej rotacji włókien. Ościęgno jest strukturą bardzo cienką, prawie niewidoczną. Stopa przyczepu do kości piętowej jest gładka a kaletka głęboka zawiera jedynie śladową ilość płynu.
Obraz USG prawidłowego Achillesa. A przekrój poprzeczny, B i C przekrój podłużny.
> - granice ścięgna, * - guz kości piętowej, …… - granice kaletki głębokiej ścięgna.
W przypadku tendinopatii (uszkodzenia środkowej części ścięgna) w badaniu USG obserwujemy pogrubienie ścięgna i zatarcie struktury włókienkowej. Przy bardziej zaawansowanych zmianach widzimy przestrzenie płynowe pojawiające się w miejscu zerwań.
Obraz USG tendinopatii - wrzecionowate pogrubienie ścięgna (<—>) z drobnym naderwaniem (#). Wzmożone unaczynienie (E) w obszarze największych uszkodzeń (…..).
Obraz USG zaawansowanych zmian degeneracyjnych w obrębie ścięgna piętowego.
Czerwone kropki (…..) wyznaczają obszary uszkodzeń włókien. Wzmożone unaczynienie w okolicy części uszkodzeń (C i D).
W sytuacji, gdy choruje przyczep do kości piętowej poza w/w zmianami typowymi dla tendinopatii dodatkowo widoczne są zmiany powierzchni kości – pojawiają się zwapnienia i nadżerki.
Przy zaostrzeniu zmian i/lub pojawienia się nowych uszkodzeń dochodzi wzmożone unaczynienie wskazujące na aktywny proces zapalano – naprawczy.
Obraz USG zapalenia ościęgna z jego pogrubieniem (→) i obrzękiem przylegających tkanek (*). Wzmożone unaczynienie (C).
…. - obrysy prawidłowego ścięgna piętowego.
USG dynamiczne - zerwanie ścięgna Achillesa. Kikuty rozsunięte przez krwiak.
USG dynamiczne - zapalenie kaletki głębokiej Achillesa.
Badanie USG dodatkowo umożliwia badanie dynamiczne, co przydatne jest w monitorowaniu gojenia po przebytych zabiegach. Czasem też przydaje się w określeniu poziomu zerwania - gdy niezależny ruch kikutów (fragmentów) ścięgna umożliwia określenie poziomu zerwania.
Zestawienie obrazu USG i śródoperacyjnego zerwania (*) ścięgna piętowego.
Rezonans Magnetyczny
W badaniu RM możemy z większą precyzją wykryć ogniska uszkodzeń ścięgna – badanie to z większą precyzją zlokalizuje nam przestrzenie płynowe, wskazujące na bardziej zaawansowane zmiany. Badanie RM często bardzo przydatne jest w ocenie zmian zapalnych w obrębie kości piętowej, gdy do uszkodzeń dochodzi w entezie (miejscu przyczepu). Uwidoczniono ognisk obrzęku w miejscu przyczepu ścięgna jest jednoznaczne ze zmianami zapalnymi w stopie przyczepu.
Zestawienie obrazu RM i śródoperacyjnego. Ogniska uszkodzeń degeneracyjnych (czerwone …..) z zerwaniem części włókien (F).
RM jest również lepszą metodą w monitorowaniu gojenia / zrostu po przebytym zabiegu – dzięki tej metodzie można z większą precyzją porównywać obraz z różnych etapów po przebytym zabiegu. Szybciej można też tym badaniem wykryć ogniska zaburzeń gojenia.
Badanie RM często służy do wykluczenia lub potwierdzenia innych chorób, które mogą imitować objawy pochodzące ze ścięgna piętowego, zwłaszcza gdy badanie USG nie jest jednoznaczne.
Leczenie
O leczeniu jedynie wspomnę, bo ocenę wskazań i metod leczenia pozostawię moim kolegom ortopedom.
W przypadku uszkodzeń przewlekłych i częściowych często stosuje się leczenie zachowawcze polegające na odciążeniu i rehabilitacji. Często samo gojenie wspomagane jest iniekcjami z zastosowaniem np. PRP (bogoatpłytkowe osocz – tzw. czynniki wzrostu) – często pod kontrola USG, by zwiększyć precyzję podania leku. Coraz rzadziej stosuje się iniekcje sterydowe, których zastosowanie ma jednak nadal swoje uzasadnienie np. w chorobach reumatycznych.
W przypadku całkowitego zerwania możliwe są trzy podejścia: leczenie zachowawcze (unieruchomienie) lub leczenie operacyjne. W przypadku tego drugiego do wyboru są dwie podstawowe metody – małoinwazyjne, przezskórne szycie i leczenie na otwarto („zwykły zabieg chirurgiczny”). Jak można się domyślić każda z tych metod ma swoich zwolenników i przeciwników.
Obraz RM rok po przebytym szyciu ścięgna Achillesa. Obraz dobrej przebudowy.
* - drobne ogniska obrzęku. <——> typowe, pooperacyjne pogrubienie ścięgna.
W badaniach USG / RM po przebytym zabiegu przede wszystkim oceniamy tworzącą się bliznę. Warto pamiętać, że przebudowa takiego ścięgna zajmuje co najmniej 1-2 lata. Oczywiście wcześniej dopuszczane jest już obciążanie, ale proces tzw. remodelingu zajmuje bardzo dużo czasu.
Obraz USG ścięgna po przebyty zabiegu przezskórnym - brak pełnej repozycji i zespolenia kikutów (*).
> - szwy po przebytym zabiegu.
Poza pełnym odtworzeniem ciągłości ścięgna – co nie zawsze jest takie oczywiste, zwłaszcza w metodach przezskórnych, oceniamy grubość wytworzonej blizny (im grubsze tym gorzej). Dodatkowo w badaniu USG możemy ocenić ślizg i napięcie ścięgna. Ślizg ścięgna ograniczany jest przez blizny i zrosty – co przede wszystkim jest skutkiem leczenia operacyjnego „na otwarto”. Dochodzi do zrostu ścięgna i skory, co powoduje, że funkcja ścięgna jest ograniczona.
Linki:
Dalmau-Pastor, Miki & Jr, Betlem & Casanova-Martinez, Daniel & Vega, Jordi & Golano, Pau. (2014). Anatomy of the Triceps Surae : A Pictorial Essay. Foot and Ankle Clinics of North America. 19. 603-635. 10.1016/j.fcl.2014.08.002.
R. Smigielski. Management of partial tears of the gastro-soleus complex Clin Sports Med . 2008 Jan;27(1):219-29, x. doi: 10.1016/j.csm.2007.10.005.
Katherine M. Dederer, Joshua N. Tennant. Anatomical and Functional Considerations in Achilles Tendon Lesions. Foot Ankle Clin N Am 24 (2019) 371–385 https://doi.org/10.1016/j.fcl.2019.04.001 foot.theclinics.com 1083-7515/19/
Zdjęcia z operacji wykonanych w Carolina Medical Center www.carolina.pl
