Zapalenie kaletki podbarkowej - częsta przyczyna bólu barku.

Zapalenie kaletki podbarkowej jest jedną z częstszych przyczyn dolegliwości bólowych barku. Zwykle zapalenie kaletki jest izolowane, ale często współistnieje z uszkodzeniami ścięgien. Typowym obrazem klinicznym jest tzw. konflikt podbarkowy - w wyniku stanu zapalnego dochodzi do nieprawidłowego współdziałania mięśni odpowiedzialnych za ruch kości ramiennej w stawie. Szczególną postacią zapalenia jest tzw. wapniejące zapalenie, które jest szczególnie bolesne.

W tym artykule postaram się przedstawić typową ścieżkę diagnostyczną przy podejrzeniu zapalenia kaletki podbarkowej, przedstawię również obrazy badań RTG, USG i RM.

Anatomia

Schematyczne przedstawienie anatomii stawu ramiennego.

Obraz preparatu anatomicznego. Kaletka podbarkowa zaznaczona strzałkami (>). SSP - ściegno m. nadgrzebieniowego, GLEN - panewka łopatki, HH- głowa k. ramiennej, DEL - m. naramienny.
Źródło obrazka w linkach na dole strony.

Kaletka podbarkowa (a w zasadzie kaletka podbarkowo - podnaramienna) to bardzo cienka struktura o grubości ok. 1mm . Umożliwia ona gładkie przemieszczanie się / ślizganie struktur względem siebie.

Porównywana jest do woreczka foliowego zawierającego kroplę oleju , co powoduje że jego ścianki poruszają bez tarcia.

W przypadku barku (a w zasadzie stawu ramiennego) w trakcie ruchu przemieszczają się: wyrostek barkowy łopatki, ścięgna stożka rotatorów i kość ramienna. Kaletka podbarkowa ułatwia gładki ruch tych struktur.

Gdy dochodzi do zapalenia kaletki, ulega ona obrzękowi i pogrubieniu, dochodzi do obrzęku i przerostu błony maziowej w jej świetle. Zmieniona zapalnie kaletka jest bardzo bolesna i każdy ruch, który powoduje jej ściskanie wywołuje dolegliwości bólowe.
Bardzo często zapaleniu kaletki towarzyszy różnego stopnia uszkodzenie ścięgien, które w wyniku zmian zapalnych nie funkcjonują prawidłowo. Powoduje to narastanie ucisku kaletki podbarkowej i ścięgien co doprowadza do dalszego rozregulowania tego precyzyjnego mechanizmu.

Diagnostyka

Badanie patologii barku warto rozpocząć od wizyty u doświadczonego ortopedy, który na podstawie wywiadu i badania postawi wstępną diagnozę, co umożliwi bardziej ukierunkowaną diagnostykę obrazową.

RTG

Zazwyczaj diagnostykę rozpoczyna się od wykonania badania RTG. Badanie to zwykle wykonywane jest w co najmniej dwóch projekcjach — np. AP, Y. 

Typowe projekcje wykorzystywane w ocenie stawu ramiennego. W badaniu RTG, zwłaszcza w projekcji “pachowej” i “Y”, nakłada się na siebie kilka struktur kostnych, przez co interpretacja tych obrazów jest trudna i dość łatwo można przeoczyć niewielką patologię.

Badanie RTG umożliwia wstępną ocenę struktur kostnych stawu ramiennego. Pomimo że poszukujemy zmian zapalnych w tzw. tkankach miękkich, które nie są dobrze widoczne w badaniach RTG, badanie to umożliwia wstępnie ocenić ew. predyspozycje do wystąpienia takiego zapalenia - np. możemy dostrzec odmiany anatomiczne, zmiany zwyrodnieniowe czy zwapnienia w ścięgnach i przylegających tkankach.

Szczególnym typem zapalenia, które można zdiagnozować już na podstawie badania rentgenowskiego jest wapniejące zapalenie, w przebiegu którego dochodzi do wytrącenia skupiska zwapnień zlokalizowanych zazwyczaj w okolicy guzka większego kości ramiennej.

Badanie RTG stawu ramiennego ze skupiskiem zwapnień (*) okolicy guzka większego k. ramiennej w przebiegu wapniejącego zapalenia. Dodatkowo widoczne są zmiany zwyrodnieniowe w stawie barkowo - obojczykowym (>), które mogą być niezależną przyczyną zmian zapalnych kaletki podbarkowej.

Badanie RTG ze zmianami zwyrodnieniowymi. Groty strzałek (>) wskazują entezofity (nieprawidłowe zwapnienia) w przebiegu zmian zwyrodnieniowych. Zwapnienia tego typu nasilają zmiany zapalne i powstają w miejscu naderwań ścięgien.
Strzałka (<->) wskazuje zwężenie tzw. przestrzeni podbarkowej.

Badanie RTG umożliwia również wstępne wykluczenie urazów kostnych, gdy do zapalenia kaletki podbarkowej dochodzi w wyniku urazu. Pełni ono też nie mniej ważna funkcję w wykluczeniu innych poważnych patologii kości, które mogą imitować dolegliwości związane z zapaleniem kaletki  (np. zmiany nowotworowe).

Obr. a - złośliwy nowotwór kości u dziecka ze spikularnymi zwapnieniami (>).
Obr. b - nowotwór głowy kości ramiennej (*) z towarzyszącym patologicznym złamaniem (>).

USG

Badanie USG jest dużo bardziej precyzyjną metodą w ocenie tkanek miękkich niż badanie RTG.  Możemy w nim ocenić kaletkę podbarkowa pod kątem obecności zmian zapalnych, co będzie się objawiało jej pogrubieniem, zwiększoną ilością płynu i często przerostem błony maziowej.

Obraz z badania USG - (*) zmieniona zapalnie kaletka podbarkowa.

W trakcie badania badania dynamicznego (ocena w trakcie ruchu) w przypadku przewlekłych zmian zapalnych można zauważyć tworzące się zrosty, co powoduje zaburzenie ślizgu ścian kaletki, przez co jej podstawowa funkcja nie może być spełniana. W przypadku bardzo nasilonych zmian zapalnych lub wapniejącego zapalenia widoczne jest jest również wzmożone unaczynienie (ukrwienie) kaletki i przylegających tkanek.

Obraz USG w przebiegu wapniejącego zapalenia (*) z towarzyszącym nadmiernym unaczynieniem przylegających tkanek (>).

Badanie dynamiczne USG z oceną konfliktu podbarkowego - guzek większy kości ramiennej (*) nie “chowa się” pod wyrostek barkowy (#).

W badaniu ultrasonograficznym możliwa jest również ocena towarzyszących uszkodzeń ścięgien stożka rotatorów. Częstym problemem jest naderwanie ścięgna m. nadgrzebieniowego, które może wynikać z mechanicznego konfliktowania („ocierania”) o wyrostek barkowy, który znajduje się w bezpośredniej bliskości ścięgna. Dodatkowo często w wyniku zmian zwyrodnieniowych powierzchnia wyrostka staje się nierówna, co dodatkowo nasila mechaniczne konfliktowanie tych struktur.  Nie mniej rzadka jest też sytuacja odwrotna - naderwanie ścięgna (np. w wyniku urazu) powoduje nieprawidłowy ruch kości ramiennej w stawie co doprowadza do podrażnienia a w konsekwencji zapalenia kaletki. 

Obraz USG z częściowym zerwaniem (M) ścięgna m. nadgrzebieniowego (SST) z zachowaniem ciągłości części głębokiej ścięgna (>). Towarzyszące zmiany zapalne kaletki (*).

Bardzo istotną rolę USG pełni również w leczeniu, ponieważ umożliwia bardzo precyzyjne podanie np. leków przeciwzapalnych do kaletki podbarkowej, płukanie zwapnień (tzw. barbotage) czy np. podanie PRP (płytkopochodne czynniki wzrostu) do uszkodzonych ścięgien. Precyzja w tych zabiegach ma bardzo duży wpływ na ich skuteczność i zmniejszenie ilości powikłań.

Obraz z badania USG z nakłuciem ścięgna m. nadgrzebieniowego w celu podania PRP.

Obraz z badania USG z podaniem leku do światła zmienionej zapalnie kaletki.

Pod kontrolą USG podaje się również kontrast do stawu ramiennego w celu wykonania tzw. artrografii, o czym nieco więcej w następnym punkcie.

Rezonans magnetyczny

Obrazowanie metoda rezonansu magnetycznego (RM) jest najbardziej kompleksową i najbardziej precyzyjną metodą obrazowania uszkodzeń w obrębie stawu ramiennego. W przypadku izolowanych zapaleń kaletki, RM nie odgrywa bardzo istotnej roli, a stosuje się nią dopiero gdy wstępna terapia nie daje oczekiwanych rezultatów lub gdy przebieg choroby jest nietypowy.  Trochę inna sytuacja jest w przypadku uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów - wówczas badanie RM często bywa kluczowe, zwłaszcza przed podjęciem dalszych kroków terapeutycznych w tym leczenia operacyjnego.  Badanie artrografii stawu ramiennego (artro - RM)  jest bardziej precyzyjne w ocenie uszkodzeń ścięgien stożka rotatorów, a gdy dochodzi do przerwania ciągłości ścięgien kontrast podany do jamy stawu penetruje do kaletki, co jest jednoznacznym dowodem na pełnej grubości uszkodzenia ścięgien.

Obraz z badania artro-MR z zapaleniem kaletki (>) i tentidenopatią ścięgna m. nadgrzebieniowego (*).

Obraz z badania artro-MR z zapaleniem kaletki (*) i naderwaniem części głębokiej ścięgna m. nadgrzebieniowego (>). Obrzęk szpiku okolicy uszkodzenia ścięgna (X).

Obraz z badania artro-MR z całkowitym zerwaniem ścięgna m. nadgrzebieniowego z przepływaniem kontrastu do kaletki (*).

1. Atlas of Functional Shoulder Anatomy, Giovanni Di Giacomo, Nicole Pouliart, Alberto Costantini, Andrea De Vita