Skręciłem kostkę - zerwałem więzadło?

Duża część osób zgłaszających się do gabinetu USG, są to pacjenci po urazie skrętnym stawu skokowego. W większości sytuacji uszkodzeniom ulegają podobne struktury, czasem zdarzają się jednak nietypowe urazy, które wymagają niestandardowego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. W tym artykule postaram się przedstawić uraz stawu skokowego oczami radiologa - skupiając się przede wszystkim na najczęściej uszkadzanych strukturach i możliwościach diagnostycznych. Postaram się również wyjaśnić na czym polega stopniowanie uszkodzeń więzadeł.

Anatomia stawu skokowego

Ze względu na złożoność anatomii stawu skokowego i stopy, ograniczę się głównie do anatomii więzadeł i ścięgien, które najczęściej ulegają uszkodzeniom w typowym urazie skrętnym.

W internecie można znaleźć mnóstwo różnego rodzaju schematów anatomicznych przedstawiających więzadła okolicy stawu skokowego, ale najlepiej to obrazują zdjęcia z preparatów anatomicznych zamieszczanych w medycznych publikacjach. Poniższe zdjęcia pochodzą z publikacji Pau Golano, do której odnośnik zamieszczam na dole strony.

Więzadła które najczęściej ulegają zerwaniu w tej okolicy to: więzadło skokowo - strzałkowe przednie (ATFL) (fot. 1 nr 1, fot 2. nr 8) i piętowo - strzałkowe (CFL) (fot 2 nr 9). Nieco rzadziej piętowo - sześcienne grzbietowe, rozdwojone( fot 2. nr 13) , skokowo - łódkowe, więzadło trójgraniaste oraz więzozrost piszczelowo - strzałkowy (fot 1. nr 2, fot 2 nr 3 i 4) . Pozostałe więzadła okolicy stawu skokowego (a zostało już niedużo) ulegają zerwaniu dużo rzadziej i zazwyczaj są to urazy częściowe, towarzyszące uszkodzeniom w/w więzadeł.

Fot.3 Anatomia więzadeł i ścięgien okolicy stawu skokowego.

Jeżeli chodzi o ścięgna to najczęściej uszkadzane są ścięgna mięśni strzałkowych (fot. 3 nr 2 i 3) - strzałkowego długiego i krótkiego oraz ich troczki czyli “więzadła”, które utrzymują te ścięgna w odpowiednim miejscu (fot. 1 nr. 8,9, 5). Ścięgna te zlokalizowane są za kostką boczną. Następnym w kolejności jest ścięgno m. piszczelowego tylnego, które znajduje się za kostką przyśrodkową (od wewnętrznej strony stawu).

Czym się różni więzadło od ścięgna?

Pacjenci często mylą te dwie struktury i stosują te nazwy zamiennie. Budowa i funkcja tych dwóch struktur jest jednak zupełnie różna:

Więzadło jest pasmem wytrzymałej tkanki łącznej, które łączy kości między sobą, wzmacniając ruchome połączenia między kośćmi - stawy.
Torebka stawowa jest luźną strukturą otaczająca staw, składająca się z dwóch warstw - zewnętrznej włóknistej i wewnętrznej maziowej. Część zewnętrzna bierze udział w stabilizacji stawu - zgrubienia torebki stawowej są więzadłami.
Ścięgno stanowi przedłużenie mięśnia aż do punktu jego przyczepu. Jest istotną częścią mięśni, a jego zadaniem jest przenoszenie siły skurczu mięśniowego na elementy kostne.

Więzadło jest elementem statycznym - “wiąże” kości ze sobą, ścięgno dynamicznym - wywołuje ruch w stawach poprzez skurcz brzuśców mięśniowych.

Anatomia w badaniach diagnostycznych

Podstawowym badaniem po urazie skrętnym stawu skokowego jest badanie rentgenowskie. W badaniu tym oceniamy strukturę kostną - szukamy przede wszystkim złamań, ale również czasami udaje się zaobserwować zmianę ustawienia kości, która może wskazywać na obecność uszkodzeń więzadeł.

Prawidłowy obraz RTG stawu skokowego - typowe projekcje - AP, bok i tzw. “widełki”.

Drugim i zazwyczaj ostatnim badaniem wykonywanym po urazie jest badanie USG. Umożliwia ono precyzyjną ocenę uszkodzeń więzadeł i ścięgien.

Prawidłowe więzadło jest napięte z widoczną strukturą włókienkową.

Uraz zmienia strukturę więzadła - począwszy od obrzęku (niewielkie naciągnięcie więzadła - uszkodzenie I-go stopnia - obrazek B) po całkowite przerwanie jego ciągłości (uszkodzenie III stopnia). Tego typu stopnie używane są w celu uproszczenia komunikacji i umożliwia standaryzację leczenia

U dzieci i nieco rzadziej u dorosłych dochodzi do tzw. zerwań awulsyjnych, które polegają na złamaniu kości w miejscu przyczepu więzadła - więzadło zachowuje swoja ciągłość i strukturę, ale nie może ono spełniać swojej funkcji. W takiej sytuacji gojenie polega na ponownym zroście kostnym w miejscu złamania.

Obraz USG awulsyjnego zerwania przyczepu strzałkowego więzadła. Gwiazdki wskazują szczelinę złamania. Strzałki wskazują przebieg więzadła o dobrej strukturze.

W przypadku przerwania ciągłości więzadła, dzięki USG mamy możliwość oceny położenia kikutów a dzięki możliwości oceny dynamicznej możemy ocenić ich ruch. W sytuacji przerwania ciągłości więzadła, dochodzi również do przerwania torebki stawowej, wówczas krwiak i płyn stawowy wydostaje się poza przestrzeń stawu, powodując rozległy obrzęk przylegających tkanek.

Przerwanie ciągłości torebki stawowej poza miejscem przebiegu więzadła zdarza się bardzo rzadko i nie wymaga szczególnego postępowania.

Obraz z dynamicznego badania USG pokazujący obraz przebytego zerwania (uszkodzenie III stopnia) więzadła.

W rzadkich sytuacjach, zwykle gdy rozważane jest leczenie operacyjne, wykonywane jest badanie rezonansem magnetycznym. Przede wszystkim, badanie to umożliwia kompleksowa ocenę wszystkich struktur stawu skokowego, co pozwala lepiej zaplanować leczenie. Badanie to umożliwia też w przypadkach wątpliwych wykluczenie lub potwierdzenie ewentualnych dodatkowych uszkodzeń, jest też jedynym badaniem, które może uwidocznić struktury położone głęboko jak np. chrząstka stawowa czy staw podskokowy.

Przed wizytą w gabinecie USG / RM zawsze warto skonsultować się z lekarzem ortopedą. On na podstawie badania fizykalnego będzie w stanie ocenić, które struktury są prawdopodobnie uszkodzone, co może wpłynąć na kolejność i rodzaj wykonanych badań.